アートセルクリニック・ハイフ

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未成年のお客様の場合、親権者同意書が必要です。

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WEB予約の受付は、予約希望日の前日の15時までとなります。
前日15時以降のご予約はお電話にてお問い合わせ下さい。
お問い合わせ先：0120-377-901

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【ご予約に関して】

  • 別途カウンセリング料3,300円(医師診察有) 2,200円(医師診察無し)を頂戴します。
  • ご予約状況により、ご希望に添いかねる場合もありますのでご了承下さい。
  • ご予約日時の確定については、当クリニックスタッフよりメール及びお電話にてご連絡致します。
  • ご予約の変更・キャンセルについては、お電話にてご連絡をお願い致します。

【未成年（未婚）の方へ】

未成年（未婚）の方が治療をお受けになるには、親権者の方の同意が必要となります。
下記よりダウンロードできる同意書に、親権者の直筆にてご記入をお願いいたします｡

親権者同意書をダウンロードする

  • パソコンやワープロによるご記入は無効となりますのでご注意ください。
  • ご記入はボールペン、サインペンなどをご使用ください。（※鉛筆や消せるボールペンは不可）
  • 記入漏れなど、同意書に不備がみられた場合、治療をお受けいただけないことがありますのであらかじめご了承ください。
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